【訪問歯科】新型コロナウイルスへの対策を考えてみたら、結局身も蓋もない結論になってしまった。

今回は感染症蔓延時に訪問歯科診療でおこなうべき対策について書いてみます。

 

新型コロナウイルスは基礎疾患のある人に感染すると悪化する可能性が高いと言われています。そのため老人ホームのような介護施設への感染は被害が甚大なることが予測されます。

 

訪問歯科診療の対象となる患者さんは高齢であったり障がいを持っていたり認知症を患っていて、それに加えこの基礎疾患を持つ人がほとんどです。いや、全部といってもよいです。

またこのウイルスの感染ルートは飛沫感染や接触感染といわれており、口を開け唾が舞う歯科診療は高リスクになる可能性を捨てきれません。そのため訪問歯科診療は存在意義が問われる状況になっています。

 

現在、不要不急の歯科治療は延期すべきとの判断が共有されつつあります。しかし緊急性のある場合はどうしても診療することが必要になります。

すでに外部からの出入りを一切禁止している介護施設も多くなってきたとはいえそこで働くスタッフさんの出入りを禁止することは難しく、常に感染のリスクにさらされています。

 

介護施設を利用している患者さんや在宅介護の必要な患者さんに緊急の歯科治療が必要になった場合、医療者側もそして患者さん側も不安を感じやすい状況ですよね。感染の蔓延が長引けば長引くほど、緊急の治療が必要な機会は増えてしまいます。

そのようなとき、どのような対策をおこない、どのような診察をおこなえばよいかを紹介していきます。

 

 

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治療の延期!

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感染拡大を防止する観点からいえば、結論は簡単です。訪問歯科診療を延期することです。身も蓋もない話ですがこの対応は感染のリスクを大幅に下げることができます。

 

つまり不要不急な処置検査は延期を検討すべきです。そのためにまずは訴えのある症状が不要不急かどうかを判断しなければなりません。

 

それには患者さん(またはその家族やケアマネージャー)の話を事前によく確認し、結果不要不急の場合は他の対処の方法の提案をするようにしましょう。

 

例えば入れ歯の痛みに関して、食事中以外は外して歯ぐきを休めることでまた使用できるようになることもあります。小さめの部分入れ歯であれば装着しなくても食事を取れる可能性は高いです。

 

元々キザミのような柔らかい食形態を食べている方は入れ歯を外しても食べられるかもしれません。栄養を確保することが最低条件と考えるのであればこのような対応を家族や介護スタッフさんに促すことはできます。

 

入れ歯本体が破折したならば緊急性があるかもしれませんが、 入れ歯の歯が一本取れた程度では訪問歯科を控えるという選択をする家族もいるかもしれません。

 

差し歯が取れたなどの理由も同等で、一本の被せ物が取れたのであれば様子を見るという選択をする可能性もあります。

 

歯茎が少し腫れているという状況でも、 普段のブラッシング状況が悪く出血の多い人は痛い箇所の汚れをしっかりとることで痛みや腫れが引くこともあります。

 

反面、入れ歯を外すだけで不穏になってしまう場合や家族の強い要望がある場合などは実際の状況に比べ前向きに往診を考えなければいけません。「感染リスクの高さ」と「今の症状」を比較するいうことはひとつの判断基準になります。

 

詳しくは「緊急性のある歯科治療」についてのリンクを貼っておくので参考にしてみてください
>>参考:感染症が蔓延しているとき「受けるべき歯科治療」と「延期すべき歯科治療」

 

それでも訪問歯科診療を行う必要があるとき、どのような対策をすればよいでしょうか?

訪問する前の確認事項

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訪問前に電話で状況を確認することはとても重要です。患者さんの状態がわかる人(本人、家族、ケアマネージャー、相談員さんなど)に以下のことを確認しましょう。

 

・味覚障害や聴覚障害がないか

・海外渡航や帰国者への濃厚接触がないか

・患者やその家族に14日以内の発熱はないか

・14日以内に新型コロナウイルス感染者との接触はないか

・14日以内に屋内で50人以上が集まる集会に参加していないか

 

この確認事項で該当した場合は治療の延期をオススメし、各都道府県に設置された「新型コロナウイルスに関する帰国者接触者相談センター」に相談するべきです。 ←これは後半に説明します。

 

訪問歯科診療をおこなうときの対策

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簡単なフローチャートを先にあげておきます。

 

・検温(出発前)

・車内の消毒、換気
・車内の座席距離確保

到着

・手洗い、うがい
・グローブ着用
・ゴーグル着用

・必要最低人数での診察
・狭い場所の診療回避(可能な限り)
・診療スペースの消毒、換気

・必要最小限の治療処置
・治療時間、滞在時間の最小化

 

スタッフの検温は必須です。特に介護施設では入る前の検温がおこなわれるところがほとんどですが、出発前におこなうことは基本です。

 

スタッフに37.5°以上の場合は同席させず 適切な医療機関を受診してもらいます。(そもそもこの時点で訪問診療すべきはありません)車内の消毒をおこない訪問先に到着するまで換気をしながら座席距離の確保して座ります。

 

必要最低人数で訪問し、狭い場所での診療を避けます。施設などでは理美容室を使用することもありますが、換気の悪い場合はリビングや居室で診療しましょう。

 

診療前に診療スペースの消毒と換気をおこないます。マスクやグローブなどの個人防護具を装着し、スタンダードプリコーションを徹底し診察を開始します。

※スタンダードプレコーション(標準予防策)http://www.kufm.kagoshima-u.ac.jp/~ict/yobousaku_hyoujun_keirobetsu/hyoujun.htm

 

治療中は患者さんとの距離を保つことは難しいです。なるべく短時間で必要最小限の処置をおこないます。滞在時間そのものを短くするようにしましょう。

 

訪問先を出たあとも、消毒と換気は忘れずにおこないます。検温してもよいと思います。

 

診療延期は「応召義務」に違反しない?

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コロナウイルス感染の疑われる患者さんをいま断っても(延期しても)よいのでしょうか。

 

厚生労働省の「新型コロナウイルス感染症が疑われるものの診療に関する留意点について」で応召の義務について以下のように書かれていますhttps://www.mhlw.go.jp/content/000607654.pdf

3.応招義務について
患者が発熱や上気道症状を有しているということのみを理由に、当該患者の診療を拒否することは、応招義務を定めた医師法(昭和 23 年法律第 201 号)第 19 条第1項及び歯科医師法(昭和 23 年法律第 202 号)第 19 条第1項にお
ける診療を拒否する「正当な事由」に該当しないため、診療が困難である場合は、少なくとも帰国者・接触者外来や新型コロナウイルス感染症患者を診療可能な医療機関への受診を適切に勧奨すること。

一方で「応招義務をはじめとした診察治療の求めに対する適切な対応の在り方等について」(令和元年12月25日付厚生労働省医政局長通知)に次のように書かれています。
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000581246.pdf

特定の感染症へのり患等合理性の認められない理由のみに基づき診療しないことは正当化されない。ただし、1類・2類感染症等、制度上、特定の医療機関で対応すべきとされている感染症にり患している又はその疑いのある患者等についてはこの限りではない。

 

基本的に発熱やかぜのような症状だけを理由に診療拒否はできません(厳密にいうと拒否ではなく延期の斡旋ですが)。しかし新型コロナウイルス感染症は指定感染症とされています。

 

そのため一般の歯科医院で診療困難と判断した場合は受診できる病院を斡旋、つまり相談窓口である「新型コロナウイルスに関する帰国者接触者相談センター」を紹介すれば十分と考えられます。

 

少しでも感染が疑われる場合、適切な装備を持たずに診察することには感染の危険を伴います。

 

途中にも書いたように、訪問前の確認事項で該当した場合は治療の延期を提案して各都道府県に設置された「新型コロナウイルスに関する帰国者接触者相談センター」に相談するべきです。

 

患者さんに口頭での指示や投薬などの処置のような柔軟な対応をおこなうことも大切です。

www.mhlw.go.jp

やっぱり1番の対策は延期

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個人的には嚥下のリハビリもやりたいです。せっかく今まで患者さんや周りのスタッフさん達と訓練してきて、やっと好きな食事を食べられるようになってきた人もいて。

でもどう考えても今は延期が基本なんですよね。

 

今仮にN95のような適切な防護具を備えていたとしても、知識と経験がなければ感染のリスクにさらされます。そもそもそれだけ緊急性のある患者さんがどれほどいるでしょうか。

 

さらにいうと適切な防護具を持っているのであれば、今は最前線の医療現場に手配するべきだと思います。

 

感染の拡大を防止し少しでも早く終息にむかうため、一丸となって頑張っていきましょう!
>>参考:新型コロナウイルス感染症流行期における口腔ケア。今日から介護士さんや衛生士さん、ご家族にできること。そして歯科の役割。

 

 

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